Constipação: Causas e Tratamento

A constipação intestinal é uma das queixas mais frequentes em consultório — e, ao mesmo tempo, uma das mais subestimadas. Estima-se que entre 15% e 25% dos adultos brasileiros tenham constipação crônica. Em mulheres e idosos, a prevalência é ainda maior. Muitos pacientes convivem por anos com sintomas, usando laxantes sem orientação, sem nunca passar por uma investigação adequada.

O problema dessa abordagem é que “constipação crônica” não é uma doença única — é um sintoma comum de várias condições com tratamentos diferentes. Um paciente com constipação por dieta inadequada precisa de outras coisas que um paciente com defecação obstruída por prolapso, que precisa de outras coisas que um paciente com trânsito colônico lento. Por isso, antes de mais nada, é preciso definir que tipo de constipação o paciente tem.

Este artigo apresenta como eu abordo a constipação crônica, os principais tipos, quando investigar mais a fundo e as opções de tratamento.

O que é constipação crônica (definição médica)

O critério mais utilizado (Roma IV) define constipação crônica pela presença, em pelo menos 25% das evacuações, de dois ou mais dos seguintes critérios, por mais de 3 meses:

• Esforço excessivo para evacuar
• Fezes endurecidas ou em cíbalos (“bolinhas”, “fezes de cabrito”)
• Sensação de evacuação incompleta
• Sensação de bloqueio anorretal
• Manobras manuais para conseguir evacuar
• Menos de 3 evacuações por semana

Fonte: Wikipedia

Note que o critério vai além de “ir pouco ao banheiro”. Pessoas que evacuam todos os dias podem ter constipação se a evacuação é dolorosa, com esforço e sensação de incompletude. Por isso, “frequência normal de evacuações” varia muito — vai de 3 vezes ao dia a 3 vezes por semana, e é considerada normal quando confortável.

Os três tipos principais

A divisão em tipos é o que orienta o tratamento. Os três tipos:

1. Constipação com trânsito normal (funcional)

É a forma mais comum. Os movimentos do intestino são normais, mas o paciente apresenta os sintomas. Frequentemente associada a:

• Dieta pobre em fibras
• Hidratação insuficiente
• Sedentarismo
• Hábitos de evacuação inadequados (postergar, tempo curto, postura ruim)
• Estresse e ansiedade
• Sobreposição com síndrome do intestino irritável (subtipo constipação)

Responde bem a ajustes de hábitos e tratamento clínico básico. Raramente requer investigação aprofundada.

2. Constipação com trânsito lento (intestino “preguiçoso”)

O intestino realmente se movimenta menos. Os movimentos peristálticos (que conduzem o conteúdo) são reduzidos em frequência e amplitude. As causas variam:

• Idiopática (sem causa identificável)
• Doenças neurológicas (Parkinson, esclerose múltipla, lesão medular)
• Distúrbios hormonais (hipotireoidismo, diabetes com neuropatia)
• Uso prolongado de medicamentos constipantes (opioides, anticolinérgicos, antidepressivos, ferro)
• Pós-operatório
• Inércia colônica (raro, especialmente em mulheres jovens)

Pode ser confirmada por estudo de trânsito colônico (exame que mede o tempo de passagem de marcadores pelo intestino).

3. Defecação obstruída (saída prejudicada)

O paciente sente vontade, vai ao banheiro, mas tem dificuldade em expelir as fezes. O problema não é o trânsito até o reto — é a fase final da evacuação. Causas:

• Discinesia/anismo — o esfíncter e os músculos do assoalho pélvico contraem em vez de relaxar durante a evacuação. Causa funcional, frequentemente tratável com biofeedback.
• Prolapso retal interno (intussuscepção) — o reto se prega sobre si mesmo durante o esforço, obstruindo a saída.
• Retocele — protrusão da parede do reto para dentro da vagina, formando uma “bolsa” onde as fezes ficam retidas. Comum em mulheres com parto vaginal prévio.
• Descenso perineal.

Muitos pacientes com defecação obstruída fazem manobras manuais (pressionar o períneo, introduzir o dedo no ânus ou na vagina) para conseguir evacuar — sinal característico desse tipo.

Não raramente, há sobreposição entre os tipos. Um paciente pode ter trânsito lento e defecação obstruída simultaneamente, por exemplo.

Sinais de alarme que exigem investigação

A constipação crônica funcional, em pessoas jovens, geralmente não exige exames complexos. Mas alguns sinais indicam necessidade de investigação imediata:

• Sangramento nas fezes
• Perda de peso involuntária
• Anemia inexplicada
• Mudança recente do hábito intestinal (constipação que começa abruptamente em adulto)
• Alteração do calibre das fezes
• Despertar noturno por dor abdominal
• Histórico familiar de câncer colorretal
• Sintomas que começam após os 40 anos

Em pacientes acima dos 40 anos com mudança recente do hábito intestinal, a colonoscopia é fundamental para descartar câncer colorretal, que pode se manifestar inicialmente como constipação.

A investigação

A primeira consulta inclui anamnese detalhada (incluindo dieta, hábitos de evacuação, medicamentos, antecedentes obstétricos em mulheres), exame físico completo (incluindo proctológico), e classificação preliminar do tipo de constipação.

Em casos não respondentes ao tratamento inicial, exames específicos podem ser necessários:

• Colonoscopia — em pacientes com sinais de alarme ou acima da idade de rastreio.
• Estudo do trânsito colônico — paciente ingere cápsulas com marcadores radiopacos, e radiografias seriadas determinam o tempo de passagem pelo intestino. Identifica trânsito lento.
• Manometria anorretal — avalia a função dos esfíncteres e a coordenação durante a defecação. Identifica anismo/discinesia.
• Defecografia — exame de imagem dinâmico (radiográfico ou por ressonância) que mostra o que acontece durante a evacuação. Identifica prolapso interno, retocele, intussuscepção.
• Exames laboratoriais — função tireoidiana, cálcio, glicemia, em pacientes selecionados.

Esses exames não são feitos rotineiramente em todos os pacientes — são solicitados quando o tratamento inicial não funciona e a definição do tipo torna-se importante para escolher a terapia adequada.

Tratamento inicial: o que funciona

Para a maioria dos pacientes, ajustes de hábito e tratamento clínico básico são suficientes. As medidas com evidência sólida:

Alimentação e hidratação

• Fibras — 25-35 g/dia. Frutas (com casca quando possível), vegetais, leguminosas, grãos integrais. A ingestão deve ser progressiva, para evitar gases e desconforto.
• Hidratação — 2 a 2,5 L de água por dia, mais em climas quentes ou com atividade física. Fibras sem água podem piorar a constipação.
• Café da manhã reforçado — o reflexo gastrocólico (movimentos intestinais após refeições) é mais forte pela manhã. Aproveitar esse momento ajuda.

Hábitos de evacuação

• Não adiar a vontade quando ela vem.
• Manter horário regular (geralmente após refeições).
• Tempo curto no vaso — 5-10 minutos no máximo.
• Postura adequada — joelhos ligeiramente acima do quadril (banquinho sob os pés ajuda).
• Não fazer força excessiva.
• Não usar o vaso como espaço de leitura ou celular — prolonga o tempo, aumenta esforço, contribui para hemorroidas e fissuras.

Atividade física

Exercício regular (mesmo caminhadas) aumenta a motilidade intestinal e ajuda no controle de constipação.

Medicamentos (quando necessário)

A escolha do laxante depende do tipo de constipação. Princípios gerais:

• Laxantes osmóticos (PEG/macrogol, lactulose, hidróxido de magnésio) — primeira escolha. Atraem água para o intestino, amolecem as fezes. Podem ser usados em prazos prolongados sem grandes problemas, sob orientação.
• Suplementos de fibra (psyllium, metilcelulose) — úteis em casos com baixa ingestão de fibras alimentares.
• Procinéticos (prucaloprida) — em casos selecionados com trânsito lento.
• Laxantes estimulantes (sene, bisacodil) — efetivos, mas o uso prolongado pode causar dependência e disfunção colônica. Reservados para situações específicas.
• Enemas e supositórios — uso ocasional, para episódios refratários.

Quando o tratamento clínico não funciona

Em pacientes que não respondem a tratamento clínico bem conduzido, a investigação mais aprofundada define a estratégia:

• Anismo/discinesia — biofeedback (treinamento muscular do assoalho pélvico com retroalimentação). Eficaz em casos bem selecionados.
• Retocele com sintomas significativos — cirurgia em casos selecionados, com correção anatômica.
• Prolapso retal externo — cirurgia.
• Inércia colônica refratária — em casos muito selecionados, colectomia subtotal (cirurgia de grande porte). Indicação restrita.
• Constipação por opioides — laxantes específicos (PAMORAs — antagonistas dos receptores opioides periféricos).

Quando suspeitar de câncer escondido na constipação

Vale repetir o ponto. Mudança recente do hábito intestinal em adulto — especialmente acima dos 40-50 anos — é sinal de alarme. Pode ser câncer colorretal se manifestando como constipação progressiva, alteração do calibre das fezes, sangramento associado ou anemia.

Pacientes que sempre foram constipados e mantêm o mesmo padrão têm menor probabilidade de câncer. Já pacientes que sempre evacuaram normalmente e começaram a constipar nos últimos meses ou semanas devem ser investigados com colonoscopia rapidamente.

Resumo prático

• Constipação crônica não é uma doença única — é sintoma de várias condições com tratamentos diferentes.
• Existem três tipos principais: trânsito normal (mais comum), trânsito lento e defecação obstruída.
• A investigação básica é clínica; exames específicos (estudo de trânsito, manometria, defecografia) são reservados para casos refratários.
• Tratamento inicial: dieta com fibras, hidratação, hábitos de evacuação, atividade física, laxantes osmóticos.
• Sinais de alarme exigem colonoscopia para descartar câncer.
• Casos refratários podem se beneficiar de biofeedback, cirurgia ou outras terapias específicas, conforme o tipo.

Perguntas Frequentes sobre Constipação

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